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１　お名前
 　　　　例：鈴木　あみ子
２　お名前（ローマ字）
 　　　　例：amiko suzuki
３　郵便番号
 〒 　　例：486-0929
４　ご住所　　　　　　
確実な配達のためアパート、マンション名までお願いします。
５　電話番号
６　年齢・性別　　　　
 歳　　男女　　 ご職業
７　Ｅ−Ｍａｉｌアドレス
８　ご注文商品番号

記号がある場合は
ご記入下さい

 例：　帯留め金具　　　　　　　　　　　A　　　　　　　　　　　　　4
　（色、タイプ）　数量
　（色、タイプ）　数量
　（色、タイプ）　数量
　（色、タイプ）　数量
　（色、タイプ）　数量
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 送料、手数料などを加えた合計ご請求金額は、当方より
「ご注文内容確認メール」にて 折り返しお伝えいたします。
９　お支払い方法

「代引き」「振込み」のどちらか
一方をお選びください。

代引き・・・ 商品お受け取りの希望時間帯指定
振込み・・・ 恐れ入りますが、基本前払いにてお願いしております。
ご希望の金融機関を下からご選択下さい。
口座番号は、折り返し「ご注文内容確認メール」でお知らせ致します 　
銀行振込・・・大垣共立銀行勝川支店
ゆうちょ銀行・・・ぱるる送金も可能です。
その他
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FAX番号
※ファックスでご注文の
場合にご記入下さい
 　


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